Клинический случай№1
Больная П. 1938 года рождения поступила в стационар в срочном порядке в отделение реанимации с диагнозом: «Рак головки поджелудочной железы 4 стадии (T4N1M1)».
При поступлении состояние больной тяжелое, обусловлено течением основного заболевания, выраженной обтурационной желтухой (билирубин 513мкмоль\л), холангитом, печеночно-почечной недостаточностью, нарушением белкового, водно-электролитного баланса, септическим состоянием, выраженными нарушениями свертывающей системы крови (протромбин 13%, МНО 8.6, АЧТВ 1.83) Все выше изложенное не позволяло выполнить операцию даже самого малого объема. Проводилась интенсивная терапия направленная на коррекцию витальных функций организма.
После стабилизации состояния, через 4 суток после госпитализации, было принято решении о выполнении попытки эндоскопического стентирования желчных протоков, для уменьшения явлений механической желтухи.
Во время выполнения эндоскопической манипуляции многократные попытки заведения инструментов по проводнику выше зоны сужения протока были безуспешны, в связи с чем принято решение о попытки выполнения трансмурального дренирования под ЭУС-наведением.
С помощью линейного датчика выполнено диагностическое исследование, в результате которого были обнаружены расширенные до 20 мм желчные протоки, резко обрывающиеся на уровне гипоэхогенного образования головки поджелудочной железы (рис1). Кроме этого было выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости, в том числе между стенкой двенадцатиперстной кишки и холедохом (рис2), что являлось относительным противопоказанием для выполнения пункции. Однако, после совместного обсуждения с лечащими врачами и реаниматологами было принято решение о проведении пункции холедоха. Пункция была успешно выполнена с помощью цистотома через препилорический отдел желуда (рис.3), в холедох заведен проводник. Попытки антеградного проведения проводника в двенадцатиперстную кишку были безуспешны, поэтому, учитывая наличие выраженного холангита во внутрипеченочные протоки был установлен назобилиарный дренаж (рис 4).
Послеоперационный период протекал спокойно, механическая желтуха в течение 3-х суток снизилась до 157 мкмоль/л.
Клинический случай №2
Больной К. 1964 года рождения, поступил на онкологическое отделение, с диагнозом: «Поражение поджелудочной железы: Са головки поджелудочной железы IV ст., метастазы в печень. Состояние после наложение обходного холецистоеюноанастомоза по Ру»
По данным компьютерной томографии и МРХПГ в брюшной полости определялось образование в проекции головки поджелудочной железы с прорастанием двенадцатиперстной кишки и блоком холедоха (рис 5), абдоминальная лимфаденопатия до 12 мм по ходу чревного ствола, билобарное метастатичекое поражение печени, признаки билиарной гипертензии, в виде расширения внутрипеченочных желчных протоков и проксимального отдела холедоха. На момент госпитализации уровень билирубина составлял 72 мкмоль/л. У данного пациента гипербилирубинемия была противопоказанием для начала курса химиотерапии, в связи с чем, было принято решение о выполнении эндоскопического дренирования желчных протоков.
Во время РХПГ, после предрассечения была достигнута канюляция дистальных отделов холедоха, однако, попытки заведения проводника выше зоны сужения к успеху не привели, в связи с чем, было принято решение о трансмуральном ЭУС-ассистированном дренировании.
С помощью конвексного эхоэндоскопа была выполнена диагностическая эндосонография. Выявлены расширенные желчные протоки, блокированные образованием (рис6), увеличенные лимфатические узлы. После выбора места (отсутствие кровеносных сосудов по ходу пункции, максимально близкое прилежание к датчику желчного протока), выполнено пунктирование расширенного холедоха с помощью цистотома (рис7). После выполнения пункции в холедох заведен проводник, выполнена холангиография (рис8). Попытки низведения проводника в дистальном направлении безуспешны, в связи с чем, выполнена трансмуральная установка пластикового стента (8,5 Fr – 5 см) (рис 9).
Послеоперационный период протекал спокойно. Уровень билирубина на 2-е сутки после манипуляции составил 42,2 мкмоль/л, на 5-е сутки – 20,4 мкмоль/л. На 7-е сутки больному начата комплексная химиотерапия.
Комментарии